委托单位名称：          住所地：

    法定代表人或主要负责人姓名：           职务：

    受委托人姓名：        性别：           年龄：         工作单位：         住址：          

    联系电话：

    现委托             在我单位与            一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                                                 委托单位:（公章）  

                                                                 受委托人：：(签名或盖章)