××××人民法院

                                          行政调解书

                                       (一审行政案件用)

                                  (××××) ×行初字第××号

    原告×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。

    法定代表人×××，……(写明姓名、职务)。

    委托代理人(或指定代理人、法定代理人)×××，……(写明姓名等基本情况)。

    被告×××，……(写明行政主体名称和所在地址)。

    法定代表人×××，……(写明姓名、职务)。

    委托代理人×××，……(写明姓名等基本情况)。

    第三人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。

    法定代表人×××，……(写明姓名、职务)。

    委托代理人(或指定代理人、法定代理人)×××，……(写明姓名等基本情况)。

    原告×××不服被告×××(行政主体名称)(行政行为)，于××××年××月××日向本院提起行政诉讼。本院于××××年××月××日立案后，于××××年××月××日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于××××年××月××日公开(或不公开)开庭审理了本案。……(写明到庭参加庭审活动的当事人、行政机关负责人、诉讼代理人、证人、鉴定人、勘验人和翻译人员等)到庭参加诉讼。……(写明发生的其他重要程序活动，如：被批准延长本案审理期限等情况)。本案现已审理终结。

    经审理查明，……(写明法院查明的事实)。

    本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

    ……(写明协议的内容)。

    ……(写明诉讼费用的负担)。

    上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

    本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

                                                   审　　判　　长　　　×××

                                                   审　　判　　员　　　×××

                                                   审　　判　　员　　　×××

                                                     ××××年××月××日

                                                            （院印）

                                                       本件与原本核对无异

                                                   书　　记　　员　　　×××

    一、本调解书适用于《中华人民共和国行政诉讼法》第六十条规定的情形。

    二、调解应当根据当事人自愿的原则，在查清事实，分清是非的基础上进行。协议的内容不得违反法律的规定。

    三、本调解书的首部、尾部（附录部分），正文中有关证据的列举、认证、说理方式以及相关的写作要求等，也可以参考一审请求撤销、变更行政行为类案件判决书样式及其说明。对当事人诉辩意见、审理查明部分应当与裁判文书有所区别，应当本着减小分歧，钝化矛盾，有利于促进调解协议的原则，对争议和法院认定的事实适当简化。

    四、协议内容应明确、具体，便于履行。诉讼费用的负担，由当事人协商解决的，可以作为协议内容的最后一项；由法院决定的，应另起一行写明。

    五、本调解书样式及说明，亦可供制作第二审和再审的行政案件调解书时参考。

    六、第二审及再审行政调解书送达后，原一、二审判决、裁定不再执行。