委托人姓名：

    受委托人姓名：        性别：                          年龄：

    工作单位：

    住址：

    现委托            在我与              一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                                                委托人:(签名或盖章)    

                                                                受委托人:(签名或盖章)

                                                                    年    月   日

    [填写说明]

    1.委托权限的授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定，否则视为一般委托。

    2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。