刑事附带民事诉讼原告人:

    刑事附带民事诉讼被告人:

    案由和诉讼请求:

    事实与理由:

    证人姓名和住址，证据名称和来源:

        此致  

  x x x 人民法院

    附:本诉状副本  份

                                                  刑事附带民事诉讼原告人: （签名或盖章 ）

                                                                           年   月   日

注：

    1、本诉状供刑事自诉案件起诉又要求被告人承担民事责任时使用，用钢笔或者毛笔书写。

    2、“刑事自诉案件附带民事诉讼原告人”、“刑事自诉案件附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

    3、“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

    4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

    5、诉状副本份数当应按被告人的人数提交。

    6、如果还有要求其他不承担刑事责任的赔偿主体，则列为附带民事诉讼被告人。